Formulario de Aplicacion ACP - Virtual X Connect LLC

Formulario/ Orden de internet

Internet Con ACP

Para Llenar este formulario tome en cuenta: Se Necesita ID con foto, incluso matricula consular o pasaporte, como comprobante de su beneficio es aceptable su tarjeta de IEHP/Medical o Molina/Medical, Calfresh EBT o cualquier carta o prueba de su beneficio. despues de enviado este formulario recibira una llamada telefonica en las siguientes 48 horas, si tiene mas preguntas puede contactarse con nosotros.

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Correo electrónico:

Direccion:

Fecha de Nacimiento:

Seguro Social (Ultimos 4):

Servicio para el cual esta Aplicando:

Que Velocidad prefiere:

Que servicio tiene en este momento:

Mejor Horario para Instalar el servicio:

Representante de Ventas:

Idioma de Preferencia:

Tarjeta de Credito:

Nombre

Expiracion

Codigo de 3 Digitos:

Zipcode:

Prueba de Identificacion (ID, Licencia, Pasaporte):

Prueba de Beneficio (IEHP, Medical, EBT, 1099, 1040 o W2):

Al enviar este formulario acepta que VirtualXConnect LLC procese su solicitud de internet, como tambien su aplicacion para el descuento ACP (Affordable Connectivity Program)